本文依据欧洲泌尿外科学会指南共识，梳理放疗后前列腺特异性抗原失败的管理策略。对于放疗后前列腺特异性抗原失败的患者，可选择的治疗方案包括雄激素剥夺治疗、挽救性局部手术，以及根据指南生化风险分类采取的等待观察策略。
一项系统综述和荟萃分析比较了在初次根治性外部放射治疗后局部复发前列腺癌的管理中，挽救性根治性前列腺切除术、挽救性高强度聚焦超声、挽救性冷冻治疗、立体定向体部放疗、挽救性低剂量率近距离放疗和高剂量率近距离放疗的疗效和毒性。结果显示，各方法的两年和五年无生化复发生存率无显著差异，五年无复发生存率从冷冻治疗后的百分之五十到高剂量率近距离放疗和立体定向体部放疗后的百分之六十不等。
研究还指出，高强度聚焦超声和根治性前列腺切除术的严重泌尿生殖毒性超过百分之二十一，而再放疗的严重泌尿生殖毒性在百分之四点二至百分之八点一之间，高剂量率近距离放疗在减少严重胃肠毒性方面表现出优势。由于该综述方法学上的限制，大多数纳入的研究为单组病例系列，且核心结果定义存在异质性，现有证据质量较低，无法对选择这些技术的强推荐进行支持。
一、挽救性根治性前列腺切除术
放疗后的挽救性根治性前列腺切除术与较高的不良事件风险相关，这是由于放疗引起的纤维化和创口愈合不良。
在肿瘤学结果方面，一项文献系统综述显示，挽救性根治性前列腺切除术在五年和十年的无生化复发生存率估计分别为百分之四十七至百分之八十二和百分之二十八至百分之五十三，十年癌症特异性生存率和总体生存率分别为百分之七十至百分之八十三和百分之五十四至百分之八十九。术前前列腺特异性抗原值和前列腺活检的疾病分级分组，是器官局限性疾病存在、进展和癌症特异性生存率的最强预测因子。
一项包括四百一十四名患者的多中心分析显示，五年无生化复发生存率、癌症特异性生存率和总体生存率分别为百分之五十六点七、百分之九十七点七和百分之九十二点一。病理分期达到T3b，其比值比为二点三四八，而格里森评分大于八时比值比高达七点一八三，二者是生化复发的独立预测因子。
在并发症发生率方面，与初始开放根治性前列腺切除术相比，挽救性根治性前列腺切除术伴有较高的晚期并发症风险，如吻合口狭窄为百分之四十七对百分之五点八、尿潴留为百分之二十五点三对百分之三点五、尿瘘为百分之四点一对百分之零点零六、脓肿为百分之三点二对百分之零点七、直肠损伤为百分之九点二对百分之零点六。在其他病例系列中，这些并发症的发生率似乎较低。
相比于原发手术，挽救性根治性前列腺切除术的功能结局也较差，尿失禁的发生率在百分之二十一至百分之九十之间，几乎所有患者都会出现勃起功能障碍。
总体而言，挽救性根治性前列腺切除术应仅考虑用于合并症较少、预期寿命至少十年、术前前列腺特异性抗原小于十纳克每毫升、初次活检疾病分级分组不超过二级或三级、术前无淋巴结受累或远处转移证据，且初始临床分期为T1或T2的患者。
二、前列腺挽救性冷冻消融术
前列腺挽救性冷冻消融术被提议作为挽救性根治性前列腺切除术的替代方案，因为其可能具有较低的并发症风险且疗效相当。
在一项系统综述中，共有三十二项研究评估了前列腺挽救性冷冻消融术，涉及五千五百一十三名患者，绝大多数患者即百分之九十三接受了全腺体冷冻消融。两年无生化复发生存率的调整汇总分析为百分之六十七点四九，百分之九十五置信区间为百分之六十一点六八至百分之七十二点八一，五年无生化复发生存率为百分之五十点二五，百分之九十五置信区间为百分之四十四点一至百分之五十六点四。然而，证据的确定性较低。
三、挽救性近距离放疗
精心筛选的具有良好体能状态、原发局限性前列腺癌、良好泌尿功能且组织学上证实局部复发的患者，是使用高剂量率或低剂量率进行挽救性近距离放疗的候选者。
在一项系统综述中，共有十六项研究评估了挽救性高剂量率近距离放疗，其中四项为前瞻性，三十二项研究评估了挽救性低剂量率近距离放疗，其中两项为前瞻性，大多数患者即超过百分之八十五接受了全腺体近距离放疗，而非局灶治疗。
两年无生化复发生存率的调整汇总分析显示，高剂量率为百分之七十七，百分之九十五置信区间为百分之七十至百分之八十三，低剂量率为百分之八十一，百分之九十五置信区间为百分之七十四至百分之八十六。五年无生化复发生存率方面，高剂量率为百分之六十，百分之九十五置信区间为百分之五十二至百分之六十七，低剂量率为百分之五十六，百分之九十五置信区间为百分之四十八至百分之六十三。
如前所述，与根治性前列腺切除术或高强度聚焦超声相比，近距离放疗技术的严重泌尿生殖毒性发生率较低，高剂量率为百分之八，百分之九十五置信区间为百分之五点一至百分之十一，低剂量率为百分之八点一，百分之九十五置信区间为百分之四点三至百分之十三。严重胃肠毒性发生率非常低，高剂量率为百分之零，百分之九十五置信区间为零至百分之零点二，低剂量率为百分之一点五，百分之九十五置信区间为百分之零点二至百分之三点四。
高剂量率或低剂量率近距离放疗是具有可接受毒性特征的有效治疗选择。然而，已发表的系列研究规模较小，且毒性可能被低估。因此，应在有经验的中心进行该治疗，最好在随机临床试验或前瞻性登记研究中进行。
四、挽救性立体定向体部放疗
立体定向体部放疗，如射波刀或基于直线加速器的治疗，是一种潜在可行的新选择，用于治疗放疗后的局部复发。经过仔细筛选的具有良好国际前列腺症状评分、无阻塞、良好体能状态且组织学证实局部复发的患者，是立体定向体部放疗的潜在候选者。在一项荟萃分析和系统综述中，共有五项研究，大多数为回顾性，包括二百零六名患者，使用射波刀或基于直线加速器的治疗，显示两年无复发生存率估计为百分之六十一点六，百分之九十五置信区间为百分之五十二点六至百分之六十九点九。
在一项回顾性多中心研究中，共一百名患者，挽救治疗前的中位前列腺特异性抗原为四点三纳克每毫升，百分之三十四的患者接受了中位十二个月的雄激素剥夺治疗。所有复发均经活检证实。患者使用射波刀接受每日一次六戈瑞、总剂量三十六戈瑞的治疗。中位随访三十个月时，估计的三年再次无生化复发生存率为百分之五十五。
在一个较小的回顾性系列研究中，纳入了五十名组织学证实的局部复发患者，其挽救治疗前的中位前列腺特异性抗原为三点九纳克每毫升，仅百分之十五接受了额外的雄激素剥夺治疗。中位随访四十四个月时，估计的五年再次无生化复发生存率为百分之六十，该结果与根治性前列腺切除术、高强度聚焦超声或近距离放疗治疗的系列研究结果相当。
在并发症发病率方面，一项单中心回顾性研究涉及五十名连续患者，慢性显著毒性主要见于泌尿生殖系统，五年内二级及以上和三级及以上泌尿生殖毒性的发生率分别为百分之十七和百分之八。未观察到大于一级的胃肠毒性。值得注意的是，在挽救性立体定向体部放疗前性功能正常的十五名患者中，有十二人随后失去了性功能。
在一项法国多中心回顾性系列研究中，共一百名患者，三年晚期二级及以上泌尿生殖毒性和胃肠毒性分别为百分之二十点八，百分之九十五置信区间为百分之十三至百分之二十九，以及百分之一，百分之九十五置信区间为百分之零点一至百分之五点一。
尽管目前结果令人鼓舞，但接受立体定向体部放疗的患者数量相对有限。鉴于二级及以上泌尿生殖副作用的发生率，立体定向体部放疗应仅在有经验的中心中作为临床试验或精心设计的前瞻性研究的一部分提供给选定患者。
五、挽救性高强度聚焦超声
挽救性HIFU治疗即高强度聚焦超声，已成为放疗复发性前列腺癌的另一种热消融选择。由于其较冷冻消融更新，相关数据更加有限。一项系统综述和荟萃分析纳入了二十项研究，共一千七百八十三名患者，评估了挽救性高强度聚焦超声，绝大多数患者即百分之八十六接受了全腺体挽救性高强度聚焦超声。
调整汇总分析显示，挽救性高强度聚焦超声的两年无生化复发生存率为百分之五十四点一四，百分之九十五置信区间为百分之四十七点七七至百分之六十点三八，五年无生化复发生存率为百分之五十二点七二，百分之九十五置信区间为百分之四十二点六六至百分之六十二点五六。然而，证据的确定性较低。
挽救性高强度聚焦超声的主要不良反应和并发症包括尿失禁、膀胱出口梗阻引起的尿潴留、直肠尿道瘘和勃起功能障碍。系统综述和荟萃分析显示，挽救性高强度聚焦超声的严重泌尿生殖毒性的调整汇总分析为百分之二十二点六六，百分之九十五置信区间为百分之十六点九八至百分之二十八点八五，证据的确定性较低。
目前缺乏高确定性的数据，无法对常规临床实践中使用挽救性高强度聚焦超声的适应证提出明确推荐。此外，在挽救性治疗中使用高强度聚焦超声伴随显著的发病率风险。因此，挽救性高强度聚焦超声应仅在有经验的中心中，作为临床试验或精心设计的前瞻性队列研究的一部分，应用于选定患者。
